Міндетті медициналық сақтандыру денсаулық кепілі

2020 жылдың қаңтарынан бастап, елімізде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру енгізу жоспарланып отыр. «Жүз нақты қадам; Ұлт жоспарында» бұл жайлы 80-қадамда қарастырылған: «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды енгізу» деп аталатын бұл қадам мемлекет, жұмыс беруші және азаматтың ынтымақтасқан жауапкершілігі қағидаты негізінде денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық орнықтылығын күшейтуді басты назарға алады. Тұрғындарымыз жиі сұрайтын кейбір мәселелер жөнінде №25 емхананың бас дәрігері Мәзбаева Әлия Мұратқызын әңгімеге тарттық.
– Егер адам жеке клиникаларға қаралатын болса, ол сақтандыру жарнасын төлемеуіне бола ма?
– МӘМС жүйесіндегі медициналық көмекті денсаулық сақтау саласының мемлекеттік және жеке меншік субъектілерінің теңдігі қағидаты негізінде оларға Қор ұсынған талаптарға сәйкестік талабымен, МӘМС Қоры келісім жасасқан, кез келген меншік түріндегі медициналық ұйымдар көрсететін болады. МӘМС жүйесіндегі негізгі қағидаттардың бірі жарналар төлемінің (немесе аударымның) міндеттілігі мен жүйе қатысушыларының барлығының ынтымақтастығы.
Мемлекеттің, азаматтардың өзінің және жұмыс берушілердің ынтымақтастығы ауыру кезеңінде олардан түскен қаражатты сау азаматтардан науқастарға қайта бөлуге мүмкіндік береді. Төленген қаражат бұл кезеңде медициналық қызметке жүгінген пайдаланушылардың медициналық көмегін төлеуге жіберіледі.
– Қызметкер жұмыс беруші сақтандыру полисін төлейтінін/төлемейтінін қай жерден біле алады?
– Егер ғаламторға қолжетімділік болса, онда сіз Медициналық сақтандыру қорынан сақтандыру жарнасының түскені жайлы ақпаратты жеке электрондық поштаңыздан автоматты режимде біле аласыз немесе жеке деректеріңізді көрсетіп, Қорға ресми сұраныс жібере аласыз. Заңнамаға сәйкес, жұмыс беруші есептің кезеңнен кейінгі әр айдың 15-нен кешіктірмей, аударым немесе жарна төленіп жатқан қызметкерлерге есептелген (ұсталған) және аударылған аударымдар және (немесе) жарналар жайлы мәлімет ұсынуға міндетті.
– Медицалық қызметтің деңгейі қалай өзге­реді?
– МӘМС жүйесін енгізу мен медициналық қызметтің жақсарту және денсаулық сақтау жүйесінің бәсекеге қабілеттілігін арттыру көзделіп отыр. Медициналық қызметтің сапасы денсаулық сақтау саласындағы стандарттарды анықтаумен, медициналық көмек көрсетуді ұйымдастырудың клиникалық хаттамалары мен алгоритмдерін енгізумен, денсаулық сақтау субъектілері арасында медициналық көмек көрсету бойынша конкурстар ұйымдастырумен, медициналық қызметтің сапасы мен көлемі бойынша шарттық міндеттемелерді бақылау нәтижелерін және денсаулық сақтау саласындағы мемлекеттік бақылау және қадағалау нәтижелерін есепке ала отырып, қызметтер ақысын төлеу қамтамасыз етіледі. Сондай-ақ МӘМС енгізумен, тұрғындарды жалпы тәжірибедегі дәрігерлермен қамтамасыз ету АМСК деңгейінде арттырылатын болады. Жалпы тәжірибедегі 1 дәрігерге жүктеме тіркелген 2000 тұрғыннан 1500 тұрғынға дейін төмендейді. Сондай-ақ, МӘМС жүйесінде амбулаторлық-емханалық көмек қызметін арттыру көзделген. Бұл қолжетімділікті арттырады, кезектілікті төмендетеді және осылайша қабылдаудың сапасына әсер етеді, өйткені дәрігер әр пациентке көп көңіл бөлетін болады. Сонымен қатар, Қазақстан Республикасында әлеуметтік медициналық сақтандыру енгізу тұрғындар үшін келесі нәтижелер алуға мүмкіндік береді: денсаулықты жақсарту және өмір сүру ұзақтығын арттыру: сапалы медициналық көмекке қолжетімділікті арттыру; тұрғындардың қажеттіліктеріне сай денсаулық сақтау жүйесін жасау; тұрғындарға амбулаторлық деңгейде дәрілік қамтамасыз етуді кеңейту; денсаулық сақтау жүйесіндегі бейресми төлемдер деңгейін төмендету.
– Егер азамат жұмыс істемесе және жұмыс­сыз­дық бойынша есепте тұрмаған болса, ол медициналық қызметтер көлемін қалай алады?
– МӘМС жүйесіне жарналар салмайтын және жарнаны төлеуді мемлекет іске асыратын тұл­ға­лардың 12 дәрежесіне кірмейтін тұлғалар, оның ішінде ресми тіркелмеген жұмыссыздар келесі аталған медициналық көмек түрлерін қамтитын, тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемін алуға құқылы: 1) жедел медициналық көмек пен санитарлық авиация; 2) тізімін уәкілетті орган анықтаған, әлеуметтік маңызды аурулар, қоршаған ортаға қауіп төндіретін аурулар кезіндегі амбулаторлық-емханалық көмек, сондай-ақ Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Заңына сәйкес, 2020 жылдың 1 – қаңтарына дейін келесі аталғандарды қамтитын, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі медициналық көмекке құқығы бар тұлғаларға: алғашқы медициналық-санитарлық көмек; алғашқы медициналық-санитарлық көмек маманының және салалық мамандар жолдамасы бойынша консультативтік-диагностикалық көмек; 3) стационарлық көмек: тізімін уәкілетті орган анықтаған, әлеуметтік маңызды аурулар, қоршаған ортаға қауіп төндіретін аурулар кезінде – алғашқы медициналық-санитарлық көмек маманының немесе уәкілетті орган анықтаған, ауруханаға жатқызу оқиғаларының жоспарланған саны аясында медициналық ұйымның жолдамасы бойынша; жедел көрсетілімдер бойынша – жолдама болудан тыс; 4) уәкілетті орган анықтаған тізім бойынша әлеуметтік маңызды аурулар, қоршаған ортаға қауіп төндіретін аурулар кезіндегі станционарды алмастыратын көмек, алғашқы медициналық-санитарлық көмек маманының немесе медициналық ұйымның жолдамасы бойынша; 5) профилактикалық екпелер. Мұндай тұлғаларға жоспарлы стационарлық медициналық көмек қолжетімсіз болады.
– Зерттеулердің қолжетімділігі қандай және қосымша төлемсіз, барлық салалық меди­ци­налық мамандардың қабылдауы қолжетімді бола ма?
– МӘМС жүйесі аясында азаматтар келесі түрлер бойынша медициналық көмек ала алады: алғашқы медициналық-санитарлық көмекті, алғашқы медициналық-санитарлық көмек мамандарының және салалық мамандардың жолдамалары бойынша консультациялық-диагностикалық кө­мек­ті қамтитын амбулаториялық-емханалық көмек; 2) алғашқы медициналық-санитарлық көмек мамандарының немесе медициналық ұйым­ның жолдамалары бойынша стационарлық меди­циналық көмек; 3) алғашқы медициналық-санитарлық көмек маманының немесе медициналық ұйымның жолдамасы бойынша станционарды алмастыратын көмек; 4) уәкілетті орган анықтайтын, тізім бойынша жоғары технологиялық медициналық қызмет көрсету, – алғашқы медициналық-санитарлық көмек маманының немесе медициналық ұйымның жол­дамасы бойынша. Міндетті әлеуметтік ме­ди­циналық сақтандыру жүйесінде дәрілік құралмен қамтамасыз ету, уәкілетті орган бекіткен дәрілік құралдар және (немесе) белгілі аурулары бар, азаматтардың жекелей санаттарын тегін немесе жеңілдікпен қамтамасыз етуге арналған, арнайы емдік тағамдар тізіміне сәйкес; – бекітілген медициналық ұйымдарға және белгіленген тәртіпте уәкілетті органмен келісілген дәрілік формулярға сәйкес станционарлық станционарды алмастыратын көмек.
– Барлық емдеу мекемелерінде МӘМС аясын­да көмек көрсететін бола ма?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақ­тан­дыру жүйесі аясындағы медициналық көмекті же­кеменшік түріне қарамастан, Міндетті әлеу­меттік медициналық сақтандыру қорымен келі­сім жасасқан, тізімі ресми интернет ресурста орна­лас­тырылатын, медициналық ұйымдардан алуға болады.
– МӘМС қатысудан бас тартуға және қазіргі кездегі жағдай белгілі бір қаражатқа жеке кли­ни­калардың дәрігерлеріне бұрынғыша қаралу жағ­дайлары қалай қарастырылады?
– Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеу­меттік медициналық сақтандыру туралы» Заңына сәйкес, міндетті әлеуметтік медициналық сақ­тандыру жүйесінде жарналар төлеу барлық азаматтар үшін міндетті болып табылады.
– Егер МӘМС жүйесіне тіркелген адам ем­деу орындарына жүгінбеген болса, өз ау­дарымдарын алып кетуіне құқылы ма? Егер олай болмаса, бұл қаражат қайда жұмсалады?
– Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеу­­меттік медициналық сақтандыру туралы» Заңына сәйкес міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысу, оның медициналық қызметті пайдаланғаны немесе пайдаланбағанына қарамастан, барлық азаматтар үшін міндетті болып табылады. Ақшалай қаражатты қайтару тек қате төленген аударымдар немесе жарналар сомасы және Мемлекеттік корпорация арқылы аударымдарды немесе жарналарды уақтылы емес, толық емес төлеген кездегі өсімпұлдар жағдайында ғана іске асырылады. Бұл қаражат медициналық көмекке жүгінген, МӘМС қатысушыларына медициналық көмек көрсетуге жіберіледі, өйткені ынтымақтастық қағидаты МӘМС жүйесіндегі негіз болып табылады.
– Перзентахалар қалай жұмыс істейтін болады? Тегін негізде таңдау бола ма?
– Стационарды таңдау қағидаты бұрынғы деңгейде сақталған, Міндетті әлеуметтік меди­циналық сақтандыру қормен келісім жасасқан ме­дициналық ұйымдарға (перзентхаларға) жү­гінуге болады. Ақылы бөлімшелер белгіленген талап­тарға сәйкес, МӘМС жүйесіне қарамастан қызмет ететін болады.
– Аталмыш жүйе аясында дәрілік қам-сыздандыру арта ма?
– Науқастарды амбулаторлық деңгейде дә­рілік қамтамасыз ету, уәкілетті орган бекіткен дә­рілік құралдар және белгілі ауру белгілері бар азаматтардың жекелей санаттарын тегін немесе жеңілдікпен қамтамасыз етуге арналған арнайы емдік тағамдар уәкілетті органмен бекітілген, дәрілік құралдар тізіміне сәйкес тегін іске асырылады;
– МӘМС аясында сақтандыру полисін алған жағдайда тісті протездеуге бола ма?

-Стоматологиялық және косметологиялық қызмет­тер МӘМС жинағының құрамына кірмейді. Сіз қосымша қызметтерге өзіңіз төлем жүргізе аласыз немесе ДМС полисін сатып алуға болады.
– Ал азамат МӘМС аясында ЭКО бойынша қыз­мет­тер ала ала ма?
– Бұл ем-шара МӘМС медициналық көмек жина­ғына кіреді. Сондықтан көрсеткіштер бойынша бел­гі­ленген тәртіпте рәсімдерден өтуге болады.
– Бүкіл ел аумағындағы, сақтандырылған іс сапардағы, демалыстағы адамдарға меди­ци­на­лық қызметтер қалай көрсетіледі?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жинағы аясындағы қызметтер сақтандырылған азаматтың қай жерде тұрғанына қарамастан, бүкіл республикасы аумағында ұсынылады.
– МӘМС кезінде төлем төлеуші кезінде жинақ­тал­ған қаражатты туыстарына беру көзделген бе?
– Жоқ, көзделмеген, әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақ жүйесі емес. Әр төлеушінің жарна сомасына байланысты халықтың барлық санаттары медициналық қызметтерге бірдей қол­жетімді болады.
– МӘМС жүйесінде сақтандырылған тұлғаға рес­публикадан тыс жерде емделуге болады ма?
– Жоқ, сақтандыру қоры көрсетілген медициналық қызметтерді Қазақстан Республикасы аумағында ғана төлейді.
– Медициналық сақтандыру қорына жұмыс істейтін зейнеткерлер жарна төлейтін бола ма?
– Жоқ, зейнеткерлер үшін жарнаны мемлекет төлейді. Олар қамтылған жағдайда, жұмыс беруші оған жарна төлеуден босатылады.

– Сұхбатыңызға рақмет!

Сұхбаттасқан Айзат Рақыш